8月2日，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，对居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，引起社会广泛关注。
全面推行大病医保，能够解决群众反映强烈的因大病致贫、返贫问题吗?能够进一步减轻居民就医负担，让大病就医更“有底气”吗?为此，记者采访了国务院医改办负责人和相关领域医生。
正视全民医保体系中的“短板”
为了逐步解决因病致病、因病返贫的问题，2012年国家发展改革委等6部门印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。截至目前，31个省份均已开展试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，覆盖约7亿人口。
国务院医改办负责人表示，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了10～15个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革。但他坦言：“由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块‘短板’。”
这位负责人介绍，为了解决大病保险试点中存在的问题，这次印发的《意见》，对大病保险的基本原则和目标、完善大病保险筹资机制、提高大病保险的保障水平、加强医疗保障各项制度的衔接、规范大病保险承办服务、严格监督管理、强化组织实施等方面做了安排部署。
让大病保险补偿机制提质增效
按照《意见》规定，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。
国务院医改办负责人介绍，2015年大病保险支付比例应达到50%以上。“按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高。”
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，《意见》鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性，这是一个亮点，“由于大病保险的根本目的是为了降低参保者发生家庭灾难性医疗支出的概率，同时面对规模庞大的重特大疾病医疗费用，客观上要求必须强化大病保险补偿机制的提质增效，这样才能将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上”。
谈到大病保险的筹资标准和来源，这位负责人介绍，将从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。“有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”
为了提高基金抗风险能力，《意见》规定，大病保险原则上实行市(地)级统筹，鼓励省级统筹或全省(区、市)统一政策，统一组织实施。这位负责人强调，为了实现大病保险与相关保障制度间的衔接，《意见》要求基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。
《意见》还指出，为了给居民提供方便，大病保险承办机构要提供“一站式”即时结算服务。对于经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
商业保险机构承办大病保险
明确由商业保险机构承办大病保险，也是这次《意见》引人注目的一个亮点。“从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，较好发挥了商业保险机构的专业优势，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，进一步放大基本医保的保障效应。”国务院医改办负责人介绍。
朱铭来对此表示认同。他认为，商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，其意义在于通过积极探索政府购买服务，大力推进公共事务的去行政化，是政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。
根据《意见》要求，需要建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。朱铭来表示，这是为了确保广大参保群众的切身利益，“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的，商业保险机构不能计较短期的盈利水平，要重在通过此项业务的经办，强化行业品牌建设。
对于“经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持‘风险共担’的原则”这一点，这位负责人表示，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。“这也是政府购买服务公平性的体现”。
为了减轻商业保险机构承办大病保险的成本负担，《意见》明确规定，对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;2015年至2018年，试行免征保险保障金。
“卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。”这位负责人强调，商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，控制医疗费用，主动接受社会监督。
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